1. Informace o výrobku
Typ výrobku
 
Modelové označení
?
 
Výrobní číslo
?
 
Popis závady
 
Příslušenství k výrobku
 
Obal
 
Pořizovací cena
 
Datum zakoupení
 
Název prodejce
 
2. Informace o klientovi
Žadatel
 
Adresa
 
Jméno
 
Příjmení
 
Ulice
 
Město
 
PSČ
 
Telefon
 
Email